kardia-jh

Gestační diabetes

V těhotenství se mohou vyskytovat dva druhy cukrovky. Jednak mohou otěhotnět ženy, které již cukrovkou 1. nebo i 2.typu trpěly před těhotenstvím a s nově vzniklou graviditou souvisí určité změny režimu, diety a doporučení cílových glykemií.  Druhou  formou cukrovky v těhotenství je takzvaný gestační diabetes. Tomu se bude věnovat v následující text.

Gestační diabetes neboli těhotenská cukrovka je metabolické onemocnění, které se v graviditě objeví u ženy, která dříve, před otěhotněním cukrovkou netrpěla.  Objevuje se u 3 až 4% těhotných žen. Tento diabetes je obvykle lépe kompenzovatelný než u diabetiček 1.typu  a některých diabetiček 2.typu.  Porodnické sledování se ale neliší.  . Ve většině případů se objevuje až v druhé polovině těhotenství –  po 24.týdnu.  Gestační diabetes končí porodem, někdy k úplné úpravě metabolismu cukrů dochází až během šestinedělí. Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, pak se jedná o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil v těhotenství – to znamená diabetes 1. nebo 2.typu.  Tento typ diabetu se může vyskytnout třeba jen při jednom z více těhotenství. Obvykle se toto onemocnění opakuje  v dalším těhotenství,  často se pak objevuje již v první polovině těhotenství.

Příčiny vzniku

Těhotenská cukrovka vzniká  u těch žen s vrozenou dispozicí. Jejímu vzniku nelze zabránit životním stylem ani dietou,  na druhou stranu  je dokázáno, že se riziko vzniku zvyšuje s nadváhou, nedostatkem pohybu, věkem. Význam má i dědičnost, existuje velmi úzký vztah gestačního diabetu k cukrovce 2.typu (někdy nesprávně nazývané “stařecké”). Dříve se těhotné na gestační diabetes rutinně  netestovaly, proto řada žen neví, že jejich matka nebo babička touto cukrovku trpěly. Na druhou stranu těhotenská cukrovka postihuje i ženy  mladšího věku, štíhlé a fyzicky aktivní.

Jak se gestační diabetes vyšetřuje

Test ke zjištění přítomnosti gestačního diabetu se nazývá orální glukozový toleranční test. Spočívá ve změření lačné glykemie v žilní krvi, pokud není hodnota glykemie příliš vysoká, aby byla sama o sobě diagnostická pro diabetes, pokračuje test vypitím  tekutiny (vody, nebo čaje – bývá lépe tolerován) s rozpuštěným určeným množstvím glukózy (75 gramů) a pacientce je  vyšetřena glykemie  dvě  hodiny po vypití, na některých pracovištích  i hodinu po vypití. Tento test je po technické stránce identický s testem, jakým se stanovuje cukrovka mimo těhotenství, ale kriteria  pro patologickou hladinu cukru jsou přísnější. Za gestační diabetes je považována hladina cukru nalačno rovná a vyšší 5,6mmol/l, dvě hodiny po vypití roztoku cukru  rovná a vyšší než 7,6mmol/l.

Tento test je od roku 2009 prováděn standartně u všech žen mezi 24.-28.týdnem těhotenství, k vyšetření je odesílá ošetřující gynekolog. Před tímto rokem bylo provedení testu rutinně doporučováno jen u rizikových žen, ale řada gynekologů přesto (z pohledu diabetologa správně) testovala všechny těhotné.  V současné době platí, že u rizikových  žen by měl být orální glukozový toleranční test proveden již v prvním trimestru a při jeho negativitě by měl být zopakován ve 24-28.týdnu. Za rizikové ženy považujeme ty, které splňují  dvě  z následujících kritérií – již v některém předešlém těhotenství trpěly gestačním diabetem, mezi blízkými příbuznými se vyskytují diabetici,  věk nad 30 let (někdy se uvádí i nad 25 let), žena obezní  nebo s nadváhou v současnosti nebo někdy v minulosti , žena která měla komplikace v porodnické anamnéze – to znamená porod plodu nad 4kg, narození mrtvého plodu, opakované potraty, vysoký krevní tlak nebo preeklamsie, dítě jevící známky poškození typické pro děti diabetické matky.  Navíc se v některých literárních pramenech doporučuje i třetí test, vyjdou-li dva předchozí negativně a žena je velmi riziková, toto záleží na individuální rozvaze diabetologa nebo dobře informovaného gynekologa.  Porucha metabolismu je totiž maximální mezi 28-32.týdnem gravidity a tento časový interval není vyhledávacími testy zachycen.  Pokud žena není schopna test glukozou absolvovat, například pro nevolnost se zvracením, lze tento test částečně nahradit testem s takzvanou standartní snídaní, kdy je odběr krve proveden před a jednu hodinu po snězení dvou obyčejných bílých rohlíku a neslazeného čaje. Tento test je méně spolehlivou variantou .

Proč vzniká  těhotenská cukrovka?

Jedná se o metabolickou  poruchu především metabolismu cukrů, způsobenou nedostačnou účinností hlavního hormonu látkové přeměny – inzulínu. V těhotenství produkují nadledviny matky a především placenta velké množství hormonů, z nichž některé působí proti inzulínu – především tak, že snižují citlivost tkání na jeho působení (odborně říkáme, že vyvolávají inzulínovou rezistenci). Množství těchto hormonů v průběhu týdnů těhotenství narůstá. To je obecný jev, který se vyskytuje u všech těhotných žen. Slinivka zdravé matky bez dispozice k cukrovce na tuto situaci zareaguje zvýšenou produkcí inzulínu  a porucha nevznikne. Těhotenská cukrovka je způsobena kombinací snížené citlivosti tkání na působení inzulínu a  současně nedostačnou produkcí inzulínu ve slinivce.  Zjednodušeně lze říci, že slinivka tvoří inzulínu málo a tento inzulín navíc hůře funguje.  Nižší účinnost  inzulínu při gestačním diabetu  způsobuje snížený vstup glukózy do buněk a její nedostatečné využití, další nadbytečná glukoza je ještě vyráběna játry. V buňkách je naopak cukru nedostatek, a protože je pro většinu buněk hlavním zdrojem energie, buňky hladoví.  Výsledkem je zvýšená hladina glukózy v krvi, zpočátku především po jídle s obsahem cukrů, při  pokračující  poruše i zvýšená glykémie nalačno. Citlivost tkání na inzulín dále zhoršuje obezita a nedostatek pohybu – v těchto případech se porucha může objevit dříve a její průběh bývá horší.

Důsledky neléčené těhotenské cukrovky pro matku a dítě

Souboru příznaků, ke kterým může dojít u dítěte matky s nedobře léčenou těhotenskou cukrovkou říkáme diabetická fetopatie.  Porodní váha takových dětí bývá více než 4000 gramů,   děti jsou nedostatečně vyzrálé.  Při spontánním porodu takového dítěte hrozí poranění ramínek (dystokie) a u matky větší porodní poranění.Aby se těmto komplikacím zabránilo je volen porod císařským řezem. Po porodu se mohou u dítěte objevit dechové obtíže, poruchy srdečního rytmu nebo horší průběh novorozenecké žloutenky.  Miminko je  navyklé na neadekvátní příjem cukru z doby, kdy bylo ještě v děloze  a proto je  v prvních dnech ohroženo  hypoglykémií  neboli sníženým obsahem cukru v krvi. Závažná hypoglykémie se projeví křečemi a poruchou vědomí, léčbou je infúze glukózy.  V budoucím životě dítěte hrozí další komplikace – vyšší  riziko lehké mozkové dysfunkce, syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také cukrovky 2. typu. Na druhou stranu není pravdivé tvrzení, že  těhotenská cukrovka zvyšuje riziko vrozených vývojových vad. Ty vznikají již ve 4. až 8. týdnu nitroděložního vývoje, kdy ještě porucha metabolismu cukru není přítomná, a pokud ano, tak v minimální míře.   Riziko vrozených vývojových vad je zvýšeno u dětí žen, u kterých začal diabetes již před těhotenstvím, to znamená diabetiček 1. a 2. typu.

U matky se zvyšuje  riziko dalších těhotenských komplikací, např. vysokého krevního tlaku, poruchy jater, preeklampsie, infekcí a porodního poranění.

Z těchto důvodů je kladen velký důraz na správnou léčbu cukrovky  a udržování hladiny glykemie v normě. Pak těhotenství i vývoj plodu  probíhají  stejně jako u ženy bez těhotenské cukrovky.

Léčba těhotenské cukrovky.
Základem je  dieta s vyloučením takzvaných volných  cukrů,  jen někdy je nutné přistoupit k léčbě  inzulínem, dále je důležitá vhodná pohybová aktivita  a uměřené přibývání na váze.  Cílové hladiny krevního cukru jsou nalačno do 5,5mmol/l, za hodinu po jídle pak 7,3, maximálně 7,8mmol/l.

Diabetická dieta v těhotenství je v podstatě racionální strava. Je důležité vynechat rychlé cukry, to znamená potraviny obsahující  řepný cukr (sladkosti, slazené nápoje).  Cukry jsou pro vývoj plodu nezbytné, ale  konzumují se   v podobě pomalých cukrů – polysacharidů – škrobů, po kterých hladina glykemie stoupá pozvolna a nedochází tak k nežádoucím výkyvům. Jsou to potraviny jako je chléb,  luštěniny, těstoviny, rýže. Je rozumné omezit bílé pečivo. Je možné jíst i ovoce, které obsahuje rychlý cukr – fruktozu. Nemá  být hlavní složkou jídelníčku a je třeba dávat si pozor na množství najednou snězeného ovoce nebo i sladké zeleniny (mrkev, kukuřice, hrášek). Pacientkám doporučujeme sníst jeden ovocný plod například jako svačinu dopoledne a další sníst až odpoledne a třetí večer jako druhou večeří. Lépe je vybrat si méně sladké druhy jako jsou jablka, citrusy, kiwi. Tak si tělo s náloží cukru snadno poradí  a není zbytečně přetěžováno. Obecně je doporučená dávka všech cukrů kolem 250g na den, najednou by mělo být snězeno kolem 30-50g cukrů, maximálně 70g.  Jídlo je dobré rozdělit do šesti porcí. O této dietě je pacientka poučena v diabetologické ambulanci, je vybavena tabulkami s obsahy cukru v běžných potravinách, řada informací se dá snadno najít na internetu. Vždy je třeba pečlivě studovat etikety, protože skrytý cukr se vyskytuje například i v uzeninách, paštikách,  kyselých okurkách, tomatových omáčkách, instatních výrobcích. V těhotenství nejsou vůbec vhodná umělá sladidla. K snídani není dobré jíst mléčné výrobky – stoupá po nich hladina cukru, je lépe je zařadit v jiné fázi dne, kdy je tento efekt méně výrazný.  Dieta  bez cukrů ohrožuje vývoj dítěte.  Stejně tak nelze v těhotenství a během kojení doporučit redukční diety.

Pokud  přesto není  hladina krevního cukru vyhovující, pak přistupujeme k léčbě inzulínem, podle denní doby, ve které jsou glykemie neuspokojivé rozhoduje lékař o aplikaci  1-4x denně.

Přiměřený pohyb je z hlediska cukrovky velmi žádoucí, maximálně prospěšný je v dopoledních hodinách. Doporučujeme ho všem ženám, u kterých není zakázán z gynekologického hlediska.

Sledování

Pacientky jsou sledovány v běžných diabetologických ambulancích, v místech, kde je tato možnost- obvykle v diabetologických centrech vázaných na krajská města a některé fakultní nemocnice ve specializovaných diabetických poradnách pro těhotné. Jsou poučeny o dietě, režimu, cílových hodnotách glykemie, které jsou do 5,5mmol/l nalačno – to znamená před jídly a 7,3 až 7,8 mmol/l hodinu po jídle, měří si samy doma glykemie glukometrem.             Gynekologické sledování je od 37.týdne u těchto nemocných častější než u žen bez diabetu, od 39.týdne jsou těhotné léčené inzulínem hospitalizovány. Nedoporučuje se plod přenášet.

Po porodu je u dítěte stanovena glykemie. V šestinedělí ženy ještě omezují jednoduché cukry ve stravě, dále již není třeba dietu dodržovat. U žen s nadváhou a obezitou je po ukončení kojení vhodné zahájit redukci hmotnosti, ke snížení rizika vývoje diabetes mellitus 2.typu.  Ženy, které prodělaly gestační diabetes, musí být do 3 – 6 měsíců po porodu znovu vyšetřeny orálním glukozovým tolerančním testem   k vyloučení pokračování poruchy metabolismu cukrů   a eventuelnímu překlasifikování poruchy na jiný typ diabetu a dále je jedenkrát ročně kontrolována glykemie u praktického lékaře.   Pravděpodobnost vzniku diabetu v pozdějších letech je u nich vyšší než u žen, které tyto problémy v těhotenství neměly. U dětí těchto žen je riziko vzniku diabetu zvýšené proti běžné populace jen mírně.

MUDr. Lucie Sobotková