DM nestabilní

Nestabilní diabetes mellitus 1.typu

MUDr. Lucie Sobotková

Diabetes mellitus 1.typu  je onemocnění, kterým trpí asi 0,4% populace. Je vzácnější než běžnější diabetes mellitus 2.typu, kterým trpí  přibližně 90% všech diabetiků. I když projevy i následky obou dvou chorob jsou obdobné – to znamená vysoká hladina cukru v krvi (hyperglykémie)  a rozvinutí chronických komplikací jako je postižení očí, ledvin, nohou, sklon k onemocněním srdce, mozkové mrtvici a dalším cévním onemocněním, příčiny jsou rozdílné.

U nemocných s  diabetem 1.typu  si tělo z neznámého důvodu začne vytvářet protilátky proti buňkám slinivky břišní tvořícím inzulin. Inzulín je hormon nezbytný pro přesun cukru v krvi do buněk těla, kde je dále cukr použit jako zdroj energie.  Diabetes 1.typu je tedy charakterizován absolutním nedostatkem inzulínu. Co přesně je příčinou rozvoje tohoto zánětu není dosud zcela jasné. Víme, že je nutná určitá genetická dispozice a pravděpodobně spolupůsobení virové infekce. K nákaze těmito běžnými viry může dojít ve velmi časném období, někdy i před porodem.

Cukrovka 1. typu je tedy do značné míry blízká jiným autoimunitním onemocněním jako je roztroušená skleróza,  revmatická onemocnění jako lupus erythematodes, některé typy onemocnění štítné žlázy či selhání nadledvin a mnohá další. Buňky slinivky břišní jsou protilátkami likvidovány a produkce inzulinu při zániku většiny těchto buněk začne klesat.  Rychlost zániku je u různých jedinců rozdílná, obecně platí, že u malých dětí probíhá destrukce buněk rychleji než u mladistvých a dospělých . V důsledku nedostatečné a postupně vůbec žádné tvorby inzulínu v těle dochází k hyperglykémii – cukr se hromadí v krvi a uniká do moči.

Diabetes 1.typu začíná většinou v dětství a dospívání. Jeho vznik po třicátém roce věku je možný, nazýváme ho pak LADA – autoimunitní diabetes dospělých. Tento typ je charakterizován časnou závislostí na léčbě inzulínem a není jako diabetes 2.typu spojen s obezitou, vysokým krevním tlakem či  poruchou metabolismu cukrů.

Začátek diabetes mellitus 1.typu tedy může být náhlý a dramatický, dochází k výraznému hubnutí, únavě, velké žízni (nemocní vypijí i 8-10 litrů tekutin denně) a častému močení, obvykle se objevuje nechutenství. Prvním projevem tohoto onemocnění může být i diabetická ketoacidoza – stav kdy se k vysoké glykemii v krvi přidává i celková porucha metabolismu s nárůstem odpadních produktů – ketolátek v krvi i moči. Nemocný bývá dehydratovaný, slabý, zrychleně dýchá, dech je cítit po acetonu, mohou být přítomny bolesti břicha a může dojít k  bezvědomí.

Diabetes mellitus 1.typu je léčen zásadně inzulínem  v kombinaci s dietními a režimovými opatřeními. Léčba tabletami se neužívá, není účinná, neboť neřeší nedostatek inzulínu.  Existují vzácné výjimky, kdy u obézních diabetiků 1.typu je nutno po přechodnou dobu k léčbě inzulínem přidat tablety běžně užívané u diabetiků 2.typu ke „zlomení“ inzulínové rezistence. Tyto postupy patří do rukou zkušeným diabetologům.

V dnešní době máme k dispozici řadu pomůcek usnadňujících diabetikům léčbu, při které je cílem udržovat hladinu glykemie v co nejnormálnějším rozmezí a zabránit tak extrémním výkyvům. Hypoglykémie (nízká hladina cukru v krvi) i hyperglykémie (vysoká hladina cukru v krvi) jsou nežádoucí, ale nelze se jich zcela vyvarovat. Většina diabetiků 1.typu si inzulín aplikuje pomocí inzulínových „per“ , což jsou automatické aplikátory inzulínu, zjednodušeně lze jejich funkci přirovnat k propisce. Do inzulínového pera se vloží bombička – náplň- cartridge , která vydrží na řadu aplikací. Většina diabetiků 1.typu si inzulín aplikuje čtyřikrát denně. Další možností aplikace inzulínu je léčba inzulinovou pumpou. V tomto případě u sebe pacient stále nosí přístroj velikosti mobilního telefonu, kterým pomocí  do podkoží zavedené  kanyly dostává malé dávky inzulínu, na základě nastavení pumpy  během celého dne a připichuje si další dávky k jídlům nebo při hyperglykemii. Výhodou inzulínové pumpy je pružnost režimu při nepravidelném životním stylu, například při nočních směnách, sportování, při nočních hypoglykémiích které se nedaří ovlivnit běžnou léčbou inzulínovým perem. Také se snižuje množství vpichů, protože kanyla se přepichuje každé tři nebo čtyři dny. Na druhou stranu je nezbytné častější stanovování glykemie z kapky krve z prstu glukometrem a dokonalé ovládání přístroje a porozumění léčbě. Experimentálně se vědci zabývají inzulínovým pumpami voperovanými do těla, jakousi „umělou slinivkou“. V IKEM v Praze se již běžně provádějí kombinované transplantace ledviny spolu se slinivkou, pouze u vhodných nemocných s diabetes a selháním ledvin a ještě stále poměrně vzácně transplantují pouze buňky slinivky břišní. Tyto metody se jistě budou dále rozvíjet a nabídnou naději k vyléčení diabetikům 1.typu. V tuto chvíli diabetes zcela neřeší, většina transplantovaných nemocných se po čase k aplikaci inzulínu vrací.

Jak bylo uvedeno výše, žádný diabetik se nevyhne kolísání glykemií. Pokud ale glykemie skáčou významně, to znamená opakují se těžké hypoglykémie u kterých nemocný upadá do bezvědomí, objevují se hyperglykémie s ketoacidozou a nutností častých hospitalizací, pak se často hovoří do labilním (brittle) diabetu. V názvosloví v tomto případě panuje určitá promiskuita.

„Pravý“ labilní diabetes  definoval Robert Tattersall v 70.tých letech. Prokázal, že nejčastější příčina lability diabetu není organická, ale že ve většině případech jsou  prvotním problémem  psychologickosociální faktory, které ovlivňují život pacienta. Výkyvy glykemie jsou až následnou, sekundární abnormalitou. V těchto případech jsou glykemie chaotické, jakoby neovlivnitelné režimovými opatřeními ani aplikací inzulínu. Běžný život je narušován opakovanými hospitalizacemi. Psychosociálními vlivy, které ovlivňují labilitu diabetu jsou osobní a rodinné problémy, stres, nevyrovnání se s onemocněním, deprese a další poruchy.  Labilní diabetes může být spojen i s poruchami příjmu potravy – mentální anorexií, bulimií. Příčinou může být i účelové jednání ve smyslu manipulace s dávkami inzulínu. Typickým pacientem s brittle diabetes  jsou mladé dívky a ženy.

Rozkolísaný diabetes v širším slova smyslu zahrnuje další příčiny jakou jsou nepoznané noční hypoglykémie, na které navazuje ranní hyperglykémie (takzvaný Somogyiho efekt), hypoglykémie, která je „dojezená“ rychlými cukry a následuje posthypoglykemická hyperglykémie. Tyto stavy jsou ovlivnitelné léčbou. Pokud si pacient vede záznamy o glykémiích a aplikaci inzulínu, hypo a hyperglykémiích, lze zpětně  u lékaře tyto situace rozebrat a upravit léčbu –  změnit časy a dávky inzulínu, vyměnit běžný lidský inzulín za inzulínový analog s velmi rychlým nástupem účinku nebo naopak s prodlouženým účinkem při večerní aplikaci, je možné uvažovat o léčbě inzulínovou pumpou, která tyto stavy často pomůže alespoň částečně řešit.

Příčinou rozkolísání diabetes 1.typu může být i inzulínová resistence – stav typický pro diabetiky 2.typu. V tomto případě  jsou buňky těla špatně citlivé na dodaný inzulín  a je nutné stále zvyšovat dávky inzulínu. K této poruše dochází u diabetiků 1.typu s nadváhou nebo obezitou, nesportujících nebo u těch, kteří ukončili aktivní sportování. I  tuto poruchu lze ovlivnit – přísnou redukční dietou obvykle za hospitalizace, kdy se citlivost na inzulín obnoví nebo přidáním prášků běžně užívaných u diabetiků 2.typu k léčbě inzulínem.

Naopak obtížně ovlivnitelným může být kolísavý diabetes u dlouholetých diabetiků trpících jednou z vážných komplikací tohoto onemocnění – vegetativní neuropatií. V tomto případě jsou postižena nervová vlákna ovládající vnitřní orgány. Kromě poruch srdečního rytmu či poklesu krevního tlaku při postavení dochází i ke špatnému vnímání hypoglykémie a k poruše vyprazdňování žaludku, průjmům nebo naopak k zácpě, poruše vyprazdňování močového měchýře a impotenci.  Při těžkých hypoglykémiích může nemocný bez varování upadat do bezvědomí, při lehčích hypoglykémiích dochází reaktivně i hyperglykemii a nervová vlákna se kolísáním glykemie ještě více poškozují. Zde je jediným řešením intenzivní měření glykemií, protože varovné tělesné příznaky tu selhávájí.  Porucha vyprazdňování žaludku neboli gastroparéza  je též svízelnou komplikací, kdy se potrava z žaludku posunuje do střeva nekoordinovaně, opožděně. Zde mohou částečně pomoci režimová opatření ve smyslu malých, četnějších jídel s odpovídající dávkou inzulínu, časté měření glykemie a pomáhají i léky nazývané prokinetika, normalizující posun potravy trávicím traktem. I u nemocných trpících vegetativní neuropatií jsou s výhodou nejnovější inzulíny – rychlá  inzulínová analoga (obchodními názvy Novorapid, Humalog, Apidra) a dlouhodobě působící inzulínová analoga Levemir a Lantus. Léčba inzulínovou pumpou je i v těchto případech často přínosná a další možností ovlivnění je transplantace slinivky.

Závěrem lze konstatovat, že i s diabetem 1. typu  lze prožít dlouhý a kvalitní život. Lékařská věda v současné době může nabídnout řadu moderních preparátů i pomůcek usnadňujících  léčbu. Optimálních výsledků lze dosáhnout pouze v případě že diabetik svému onemocnění porozumí a bude dodržovat dietní a režimová opatření.