DM a ledviny

Diabetes a onemocnění ledvin

MUDr.Lucie Sobotková

U nemocných cukrovkou jsou špatně fungující ledviny  poměrně častou  a nezřídka i závažnou komplikací. Poškození ledvin probíhá řadu let skrytě, bez větších potíží nemocného a v konečné fázi , při úplném selhání funkce ledvin mohou  být projevy  velmi dramatické.

Ne každé poškození ledvin diabetiků má primární příčinu v cukrovce.  Řada nemocných může trpět  chorobami ledvin, které se vyskytují i v nediabetické populaci.  Z těch častých se jedná se v první řadě o opakované záněty močových cest –  pyelonefritidy (záněty ledvin), záněty močového měchýře a močové trubice nebo o záněty prostaty. Mezi nedobře kompenzovanými diabetiky s vysokou hladinou cukru v krvi jsou ale tyto infekce častější a úpornější. Je to proto, že moč s vyšším obsahem cukru bakteriím více „chutná“ a také z toho důvodu, že u hůře kompenzovaných diabetiků je i imunitní obrana organismu horší. Proto se tyto osoby snáze podlehnou infekci. Opakované infekce  ledvin – pyelonefritidy mohou poškodit strukturu ledviny do té míry, že po několika letech může dojít k nezvratnému selhání ledvin.

K dalším onemocněním která poškozují ledviny patří vysoký krevní tlak a s ním související kornatění tepen. Tyto nemoci poškozují orgány diabetika rychleji než u nediabetika.

Nesmíme zapomenout ani na selhání ledvin na základě dlouhodobého  a nekontrolovaného užíváním léků proti bolesti, k poškození ledvin může dojít i na základě toxických účinků silných antibiotik, onkologických léků, při otravě chemickými látkami atd.

Specifickou diabetickou komplikací je diabetická nefropatie. Toto poškození ledvin postihuje asi třetinu diabetiků a rozvedeme ho dále.

Funkce ledvin

Ledviny mají v těle řadu nenahraditelných funkcí. Jsou zodpovědné za vylučování odpadních látek rozpustných ve vodě. Některé  jsou tělu vlastní – jedná se o „přebytky“, většina odstraňovaných látek jsou konečnými produkty metabolismu, kterých se tělo jiným způsobem neumí zbavit. Ledvinami se vylučuje i řada léků a jiných chemických látek. Jestliže ledviny dostatečně nepracují, tyto odpadní produkty se hromadí v krvi a mohou být příčinou otravy organismu. Dále se ledviny významnou měrou podílejí na regulaci vnitřního prostředí.  Vylučují nadbytečnou vodu a soli jako je sodík, draslík, chloridy, amoniak. Řídí také správný poměr kyselých a zásaditých sloučenin v těle. Ledviny mají i endokrinní funkci. To znamená, že se zde vytvářejí některé hormony, které jednak regulují funkci ledvin, jednak mají vliv na složení kostí a regulaci krevního tlaku. Hormon erytropoetin vznikající v ledvinách je nezbytný pro správnou krvetvorbu. Naopak se zde inaktivuje inzulín tělu  vlastní i inzulín podaný zevně injekčně.

Vylučování odpadních látek ledvinou je komplikovaný proces. Veškeré látky se do ledvin dostávají tepnami, které se postupně větví přes menší a menší tepénky až do ledvinových klubíček- glomerulů. Glomerulů je v každé ledvině asi jeden milion. Glomerulus působí jako filtr, kdy se v cévě zadržují bílkoviny obsažené v krvi a do vývodného kanálku jsou propouštěny voda, soli a odpadní látky. Tento filtrát, takzvaná primární moč je v dalším průběhu kanálku zahušťován, mění se jeho složení podle potřeb organismu, řada látek se vstřebává zpět do krve. Tímto způsobem se původně řídká primární moč mění na definitivní koncentrovanou moč. Normálně moč neobsahuje žádný cukr. V případě, že je cukru v krvi nadbytek (hyperglykémie) se ale cukr filtruje do moči a přetrvává i v moči definitivní. Protože cukr „za sebou táhne vodu“, při vyšších ztrátách cukru močí dochází k odvodnění organismu a sekundárně i žízni.  Proto je velká žízeň a časté močení tak typické pro špatně kompenzovanou cukrovku, nebo tyto příznaky přivádějí dosud neléčeného jedince k lékaři a následně je mu diabetes diagnostikován. Podobně i ketolátky, odpadní produkty metabolismu vznikající v těle v nadměrném množství při dekompenzaci diabetu 1.typu, ale i při podvýživě organismu či hubnutí jsou při nadměrné tvorbě prokazatelné v moči. Vyšetření hladiny cukru a ketolátek v moči slouží jako ukazatel kompenzace cukrovky, neříká nám ale nic o funkci ledvin.

Při poškození ledvin lze v moči prokázat zvýšené odpady bílkovin. Obvykle je stanovujeme z dvacetičtyřhodinového sběru moči, ale vyšetření lze poměrně přesně  provést i z nočního sběru či z první ranní moči. Hodnotíme nejen obsah celkové  bílkoviny v moči, ale na prvotní poškození ledvin ukazuje i přítomnost albuminu.  Albumin je malá molekula bílkoviny, která snadno proniká filtračním sítem ledvinového klubíčka. Přítomnost malého množství albuminu v moči, takzvaná mikroalbuminurie může znamenat počínající poškození ledvin. Tento nález je třeba ověřit opakovaně. Významnější ztráty bílkoviny močí jsou provázeny příznaky jako jsou otoky končetin a obličeje, vysoký krevní tlak, vyšší hladiny krevních tuků.

Funkci ledvin stanovujeme na základě vyšetření urey a kreatininu. Hladiny těchto dvou látek nás informují o schopnosti ledvin očišťovat krev. Ještě přesnějším ukazatelem funkce je vyšetření glomerulární filtrace. K němu je ale zapotřebí dvanácti nebo dvacetičtyřhodinový sběr moči.

Zobrazit velikost, tvar a strukturu ledvin je možné pomocí ultrazvuku, eventuelně počítačovou tomografií (CT) či magnetickou rezonancí. U nejasné příčiny selhání ledvin je prováděna biopsie ledviny. Jedná se o odebrání vzorku ledviny k vyšetření pod mikroskopem. Tento odběr tkáně probíhá nejčasněji pomocí silné jehly pod kontrolou ultrazvukem.

Diabetická nefropatie

Diabetická nefropatie je jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu. Vzniká po mnohaletém průběhu cukrovky. Hlavní příčinou je dlouhodobě neuspokojivá kompenzace diabetu – zvýšená glykemie. Dále se významnou měrou podílí dědičné sklony k rozvoji nefropatie a  nedostatečně kontrolovaný  vysoký krevní tlak.

Diabetická nefropatie postihuje asi třetinu diabetiků 1.typu, první příznaky se objevují po 10 – 35ti letech trvání nemoci. Vyskytuje se i u diabetiků 2.typu, kteří tvoří asi 90% nemocných s cukrovkou. U těchto pacientů je velmi často spojena i s postižením ledvin aterosklerozou (kornatěním cév), vysokým krevním tlakem jako samostatným faktorem a chronickou infekcí močových cest. Ovšem jen u části nemocných dochází v průběhu života k rozvoji úplného selhání ledvin.

Obvykle jde diabetická nefropatie ruku v ruce s dalšími chronickými komplikacemi cukrovky, nejčastěji onemocněním oční sítnice (retinopatií). I zde se jedná o onemocnění drobných cév způsobené dlouhodobě  vysokou hladinou cukru v krvi.

Rozvinutou diabetickou nefropatii neumíme vyléčit. Proto je kladen důraz na dobrou kompenzaci cukrovky, to znamená vyrovnané hodnoty krevního cukru a dále na co nejlepší hodnoty krevního tlaku. U pacientů s diabetem by měla být pravidelně kontrolována krevními testy funkce ledvin a  množství bílkoviny v moči. Hodnoty cílového krevního tlaku jsou pro diabetiky přísnější než pro ostatní populaci. Často je nezbytné používat vícekombinace léků na snížení krevního tlaku, abychom dosáhli hodnot pod 130/80, u pacientů s již přítomným postižením ledvin dokonce pod 120/75.

Při pokročilém stupni diabetické nefropatie jsou pacienti kromě diabetologa sledováni i ve specializované nefrologické poradně. U těchto nemocných  je nezbytné dodržovat dietu se sníženým příjmem bílkovin. U nemocných s otoky a nedobře kontrolovaným krevním tlakem je nutné omezovat příjem kuchyňské soli. Zpočátku postačí nepřisolovat, vynechat slané potraviny jako jsou uzeniny, slané pečivo, později je restrikce soli ještě přísnější a týká se i nesolení běžných jídel. Diabetičky s trvalou přítomností bílkoviny v moči by neměly otěhotnět, neboť těhotenství zrychluje průběh nefropatie. Dále není vhodná nadměrná fyzická zátěž vedoucí k vyčerpání, běžné kondiční cvičení neškodí.

V případě selhání výše uvedených opatření, kdy již ledviny nejsou schopny zajistit očišťování krve od zplodin metabolismu je nezbytné jejich funkci nahradit, jinak by došlo k otravě organismu a ke smrti. K dispozici máme několik možností náhrady funkce ledvin. Nemocným můžeme nabídnout hemodialýzu, peritoneální dialýzu a transplantaci ledviny. Každá metoda má své pro a proti a samozřejmě každá je vhodná pro jinou skupinu nemocných.

Při hemodialýze pacient obvykle třikrát týdně dochází do hemodialyzačního střediska, kde je mu přibližně během čtyř hodin krev očištěna od toxických a nadbytečných látek. Nemocný je připojen na hemodialyzační přístroj pomocí předem  chirurgicky připraveného shuntu – spojky mezi tepnou a žílou nejčastěji vytvořené na předloktí. Tento zkrat je při každé dialýze napíchnut jehlou s hadičkou.

Při peritoneální dialýze má pacient natrvalo zavedenou hadičku do břišní dutiny a sám si doma několikrát denně napouští  do dutiny břišní speciální očistný roztok, který po několika hodinách opět vypustí. Na roztok se navážou nežádoucí látky a jsou takto odstraněny z těla ven. Výhodou tohoto postupu je domácí použití, pacienti ale musí být dobře spolupracující a musejí se naučit obsluhovat dialyzační přístroj. Rizikem je vznik infekce dutiny břišní.

Transplantace ledviny je třetí možností, jak funkci selhaných ledvin nahradit. K dispozici máme jednat transplantaci ledviny od živého příbuzného dárce, jednak od zemřelého nepříbuzného dárce.  K tomu, aby příjemcovo tělo ledvinu přijalo je nezbytná imunologická shoda mezi dárcem a příjemcem. Darovaná ledvina je transplantovaná do břišní dutiny příjemce, je napojena na pánevní cévy příjemce. Pacient ale musí po zbytek života užívat imunosupresiva – léky, které brání odhojování transplantované ledviny, ale zároveň mají řadu nežádoucích účinků. Darovaná ledvina obvykle funguje tak dobře, že se normalizují téměř veškeré ukazatele ledvinného onemocnění.  Ročně je u nás provedeno asi 300 transplantací ledvin. Čekatelů na vhodný orgán je více, proto jsou po přechodnou dobu, než se objeví vhodný orgán léčeni dialýzou. V případě selhání funkce darované ledviny je možné transplantaci opakovat s jiným orgánem.

Novější možností pro diabetiky 1.typu je kombinovaná transplantace ledviny a slinivky břišní od jednoho dárce. Pokud se slinivka správně ujme, pacient si již nemusí dále aplikovat inzulín, protože ten vyrábí darovaný orgán. Tyto výkony se u nás provádějí v IKEM v Praze (Institut klinické a experimentální medicíny).

Diabetes mellitus je chronické onemocnění v jehož průběhu se mohou objevit nejrůznější komplikace. Diabetická nefropatie je častou komplikací, která může vést až k nezvratnému selhání ledvin. Určitou prevencí je  dobrá kontrola diabetu a vysokého krevního tlaku. V případě selhání ledvin je třeba funkci ledvin nahradit hemodialýzou, peritoneální dialýzou nebo transplantací ledviny.