DM a KV choroby

Diabetes mellitus a srdečně-cévní onemocnění.

MUDr. Lucie Sobotková

Srdečně-cévní onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Tato takzvaná kardiovaskulární onemocnění  se podílejí na více než 58%  všech úmrtí. V produktivním věku postihují častěji muže, ženy jsou „chráněny“ svými pohlavními hormony, po menopauze je riziko u obou pohlaví srovnatelné.  Kardiovaskulární choroby jsou rovněž nejčastější příčinou úmrtí diabetiků. Cca 90% všech  diabetiků tvoří lidé trpící diabetes mellitus 2.typu. Cukrovka 2.typu je choroba dospělého věku, která vzniká na základě geneticky daných dispozic v kombinaci s nezdravým životním stylem. Rizikové pro vznik diabetu je zejména nevhodné stravování s nadbytkem tuků a jednoduchých cukrů, přejídání, nedostatek pohybu. Cukrovka má řadu těchto rizikových faktorů společných s dalšími poruchami  jako je obezita, vysoká hladina tuků  a cholesterolu v krvi, vysoký krevní tlak atd., tato onemocnění zahrnujeme pod pojem metabolický syndrom a zároveň jsou tyto poruchy velmi významnými  rizikovými faktory srdečně-cévních onemocnění.

Srdečně-cévní onemocnění zpočátku probíhají nepozorovaně, nemají viditelné příznaky, nebolí. Proto jsou tyto časné fáze zjištěny lékařem buď při preventivním vyšetření nebo velmi často jako vedlejší nález. Zde je však možné včas zasáhnout úpravou  životního stylu  a s pomocí léků  tak zabránit nebo oddálit rozvoj pokročilých fází onemocnění. K těmto pokročilým stavům, které se již projevují nepříjemnými a někdy i hrozivými symptomy patří angina pectoris, infarkt myokardu, mrtvice a pokročilá ischemická choroba dolních končetin.

Příčinou srdečně-cévních onemocnění je téměř vždy  ateroskleróza. Ateroskleróza neboli kornatění tepen je zánětlivé a degenerativní onemocnění, které se rozvíjí pomalu a nenápadně. Vede k zúžení až uzávěru tepen. U diabetiků se vývoj aterosklerozy neliší od nediabetické populace, probíhá ale rychleji, ženy v produktivním věku  jsou postiženy stejně často jako muži, změny se vyvíjejí v mladším věku než u ostatních lidí.

Toto onemocnění probíhá řadu  let bez příznaků, bezbolestně. Příčinou aterosklerózy je narušení vnitřního povrchu stěny cévy, na kterém se podílí  vysoký krevní tlak, kouření , špatná kompenzace diabetu, stres, dochází k ukládání tukových látek do její stěny, především cholesterolu. Tukové látky tvoří v cévní stěně usazeniny, tzv. aterosklerotické pláty. Cévní stěny zbytňují a průsvit cévy se zužuje, céva je méně pružná. Průtok krve tepnou  je omezen a následkem toho jsou některé části těla nedostatečně zásobovány kyslíkem a živinami.

Zrádnost aterosklerozy  tkví v tom, že se příznaky se objeví  teprve ve fázi kritického zúžení průsvitu cévy nebo při jejím úplném uzávěru.  K nejdramatičtějším projevům těžkého postižení aterosklerozou patří  akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda,  akutní uzávěr tepen dolních končetin s odumíráním tkáně.  Jednu z hlavních rolí ve vývoji kornatění tepen hraje cholesterol.  Vysoká hladina cholesterolu může být částečně dědičná, přenáší se z generace na generaci, může být také způsobena různými druhy onemocnění, ale nejčastněji je důsledkem nevhodného životního stylu -  kouření, obezity a  nedostatku pohybu. Právě diabetici mívají velmi často vysoké hladiny cholesterolu v krvi.

Nejčastější formou srdečních onemocnění je ischemická choroba srdeční (ICHS).  Aterosklerotické pláty postihují koronární (věnčité) tepny, což vede k nedostatečnému prokrvení srdečního svalu. Snížené prokrvení způsobí nedostatečné zásobení srdce kyslíkem. Hlavní funkcí srdce je pracovat jako „pumpa“ – udržovat oběh krve v cévách celého těla. V případě zvýšených nároků některé části těla na prokrvení musí srdce svoji výkonnost zvýšit – rychleji a mohutněji pulsovat –  a pokud jsou věnčité tepny postiženy kornatěním, nezvládnout zajistit dostatečné prokrvení  a tím okysličení všech srdečních buněk a ty trpí  nedokrevnosti (ischemii). Tyto zvýšené nároky srdce na prokrvení jsou nejčastější při fyzické námaze, ale mohou se objevit i při větším psychickém stresu.  Vedoucím příznakem u ischemické choroby srdeční je bolest na hrudi. Ta může být vnímána rozličně, obvykle jako tlaková bolest za hrudní kostí, pocit dušnosti eventuelně spojený s úzkostí. Tento typ bolestí objevujících se při námaze se nazývá angina pectoris.  Jedná se varovný příznak, který si žádá podrobné lékařské vyšetření, neboť včasný zásah může předejít vážnějšímu projevu ICHS, kterým je infarkt myokardu. Při infarktu se jedná o úplný uzávěr věnčité tepny. Projeví se šokující, silnou bolestí za hrudní kostí, často vystřelující do levé ruky, směrem k bradě nebo do břicha, dušností, smrtelnou úzkostí. Bolest trvá řadu minut. U diabetiků může být ischemické choroba srdeční záludnější. Diabetici často trpí neuropatií, neboli poškozením nervů, které nevedou správně vjemy. Proto se u diabetika angina pectoris nemusí projevovat typicky jak je uvedeno výše, diabetik dokonce může prodělat infarkt zcela bezbolestně. Dojde například pouze k dušnosti nebo ke kolapsu. Na ekg lze zaznamenat charakteristický obraz infarktu, v krevních testech se objeví typické změny, na echokardiografii (ultrazvuku srdce) lze též zjistit známky poškození srdečního svalu. Z tohoto důvodu je velmi žádoucí rizikovým skupinám diabetiků pravidelně kontrolovat ekg záznam, v případě pochybností se provádí další speciální vyšetření funkce srdce při zátěži  jako je snímání ekg během fyzické zátěže za lékařského dozoru (bicyklová ergometrie, vyšetření na běhátku) nebo vyšetření pomocí radionuklidů (SPECT).

Ischemická choroba dolních končetin je onemocnění tepen dolních končetin, u diabetiků po 40. roce věku se projevuje poměrně často. Zpočátku změny na tepnách nepůsobí subjektivní obtíže a onemocnění je zjistitelné při lékařském vyšetření nálezem šelestů na tepnách v tříslech a podkolení, nehmatností pulsací. Typickým příznakem, který již nemocného přivádí k lékaři jsou křečovité bolesti lýtek (tzv. klaudikace), objevující se při déletrvající námaze a nutící nemocného k zastavení. Bolest trvá asi 1 – 2 minuty . U diabetiků, pro které je  typické i postižení tepen s menším průsvitem se tyto bolesti mohou objevit i v nártu a prstech.  Problémy se postupně zhoršují a bolest se objevuje i v klidu, zprvu jen v noci, později i ve dne. Končetina je chladná, mizí ochlupení, často nacházíme plísňové postižení nohou.  Nejzávažnějším projevem ischemické choroby dolních končetin je gangréna – odumření tkáně. Nejčastěji nejprve zčernají prsty, gangréna může postupovat na nárt a výše. Pokud nedojde včas k invazivnímu lékařskému zásahu – chirurgickému přemostění zúženého úseku – bypassu nebo zprůchodnění zúžené cévy balonkem a eventuelně vystužením kovovou výstuhou – angioplastice, může dojít k částečné amputaci končetiny.

Cévní mozkové příhody – mrtvice – ikty  vznikají uzávěrem krčních a mozkových tepen, vzácněji prasknutím stěny cévy a krvácením do mozkové tkáně. Hlavním rizikovým faktorem je vysoký krevní tlak – i z tohoto důvodu se klade na jeho dostatečnou kontrolu u diabetiků takový důraz. U mrtvice dochází  k náhlému nedokrvení části mozku. Příznaky se liší podle postižené oblasti mozku.  Mezi nejčastější známky iktu  patří ztráta vědomí, ztráta citlivosti stejnostranných končetin,  porucha hybnosti končetin, poškození mimiky obličeje (spadlý koutek),  porucha řeči, neschopnost rozumět řečenému, zmatenost a další. Rozsah postižení je různý. Někdy se změny zcela upraví, jindy je poškození  nevratné. Mírnějším projevem je  takzvaná tranzitorní ischemická ataka, která se projeví chvilkovým bezvědomím a žádnými, případně rychle se upravujícími změnami hybnosti, řeči či cítění.  I tento stav si žádá pečlivé lékařské vyšetření, protože často bývá předzvěstí „pravé“ cévní mozkové příhody, která může mít rozsáhlé následky. Mrtvice  u diabetiků může být vyvolána hypoglykemií (nízkou hladinou cukru v krvi), zároveň mají tyto dva stavy podobné projevy –  kolaps, zmatenost, porucha orientace, porucha řeči – a nemusí být snadné je od sebe na první pohled odlišit.

Prevence srdečně – cévních onemocnění.

K těmto onemocněním má každý člověk různé dispozice, některé z nich ovlivnit lze, jiné nikoli. Mezi neovlivnitelné rizikové faktory patří pohlaví, věk  a genetické faktory.

Riziko srdečně-cévních onemocnění je, jak je uvedeno výše, významnější  u mužů a ve vyšším věku, u mužů nad 45 let věku a u žen nad 55 let věku. Riziko zvyšuje také předčasný výskyt srdečně-cévního onemocnění u pokrevního příbuzného, u příbuzného mužského pohlaví – pokud se vyskytlo před 55. rokem věku, u žen před 65. rokem věku.

Další  faktory, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem srdečně-cévních onemocnění, jsou ovlivnitelné.  U diabetiků se jedná o samotný diabetes mellitus, dále pak o nadváhu či obezitu, poruchu složení krevních tuků (zvýšenou hladina celkového cholesterolu v krvi, zejména zvýšenou LDL-cholesterolu, sníženou hladinu HDL- cholesterolu v krvi a zvýšenou hladinu triglyceridů), vysoký krevní tlak, kouření a nedostatek pohybu.

Diabetes má být co nejlépe kompenzován, to znamená, že se snažíme o  dosažení vyrovnaných hodnot glykemií za pomoci diety a pohybové aktivity s co nejnižší dávkou tablet či inzulínu. Velmi vysoká dávka inzulínu totiž sama o sobě zvyšuje hladinu krevních tuků a tím urychluje rozvoj kornatění tepen.

Obezita i nadváha zhoršují kompenzaci diabetu, zvyšují krevní tlak i hladinu krevních tuků. Velmi riziková je takzvaná obezita typu jablko neboli centrální obezita, kdy je obvod pasu u mužů větší než 94cm a u žen vyšší než 80cm. Zdali trpíte nadváhou či obezitou si můžete snadno spočítat pomocí takzvaného Body mass indexu= hmotnost / výška v cm x výška v cm. Hodnota 18-25 je normální hmotnost, v rozmezí  25-29,9 se jedná o nadváhu a více než 30 je pásmo obezity.

Zvýšení krevních tuků a porucha zastoupení jednotlivých podskupin v krvi patří mezi nejvýznamnější rizikové faktory aterosklerozy. Krevní tuky jsou pro tělo nezbytné, cholesterol je jedním ze základních stavebních kamenů cévní stěny, je složkou některých vitamínů a hormonů. Velmi zjednodušeně můžeme ze skupiny cholesterolů vyčlenit dva druhy cholesterolu, na kterých závisí stupeň aterosklerozy -  „zlý“ LDL-cholesterol, který  při nadbytku cholesterolu proniká do stěn cév, ukládá se v nich a poškozuje je a „hodný“ HDL-cholesterol, který odklízí nadbytečný cholesterol z krve do jater, kde je odbouráván. Triglyceridy jsou zase zásobárnou energie uloženou v játrech. Ale přemíra tuků a jejich nerovnováha tělu škodí.

U diabetiků je nejčastěji zvýšena hodnota triacylglycerolu, jehož hladina by podle nejnovějších – poměrně přísných kritérií neměla převyšovat 1,5 mmol/l. Diabetici dále často mívají vysokou hodnotu celkového cholesterolu, ta by ideálně neměla dosahovat 4mmol/l, „zlý“ LDL cholesterol by měl být do 2,5mmol/l a u velmi rizikových jedinců dokonce do 2mmol/l. Tyto hodnoty jsou obvykle pouhou úpravou životního stylu a redukční – nízkotukovou dietou nedosažitelné, proto si lékaři berou na pomoc účinné léky – hypolipidemika , které pomáhají hladinu krevních tuků normalizovat. Ale i zde platí, že bez úpravy jídelníčku a zvýšení pohybové aktivity  je tato snaha marná. Snížení krevních tuků je diabetiků možné dosáhnout především dobrou kompenzací diabetu, redukcí hmotnosti, dietními opatřením s nízkým zastoupením živočišných tuků a snížením spotřeby alkoholu, zejména piva. Dále je nutné vynechat kouření, které snižuje hladinu „hodného“ HDL cholesterolu.

Neléčený nebo nedostatečně léčený krevní tlak poškozuje cévní stěnu. Vzhledem k tomu, že samotný vyšší krevní tlak „nebolí“, jsou nezbytné pravidelné kontroly lékařem, neboť ke vzniku vysokého krevního tlaku – arteriální hypertenze může dojít kdykoli. Při měření tlaku v ordinaci bývají hodnoty tlaku vyšší, často se jedná o takzvaný syndrom bílého pláště, kdy je pacient při návštěvě lékaře ve stresu. Proto jsou hodnoty tlaku zvýšené a v domácím prostředí je tlak přiměřený. Je ovšem pravděpodobné, že tento nemocný podobným zvýšením tlaku reaguje na jakoukoli stresovou situaci a tlak má v nebezpečných hodnotách častěji než jen při návštěvě zdravotnického zařízení. K objektivizaci běžných hodnot arteriálního tlaku je vhodné, vlastní-li pacient léčený s vysokým krevním tlakem domácí přístroj na měření krevního tlaku a sám se pravidelně  měří. Měření má probíhat v klidu, bez mluvení, optimálně širokou manžetou a na paži, ne na předloktí. Další pomůckou pro lékaře je dvacetičtyřhodinová monitorace krevního tlaku  – takzvaný tlakový Holter, kdy je nemocnému nasazen přístroj a on s ním po celý den vykonává běžnou činnost. Poté je záznam vyhodnocen lékařem. Optimální krevní tlak u diabetika je do 120/80, za ještě uspokojivou hodnotu považujeme 140/90. Vyšší tlaky jsou již vyvolávají poškození tepen a zvyšují zejména riziko vzniku mrtvice a poškození ledvin.

Posledním ovlivnitelným rizikovým faktorem aterosklerozy je kouření.  Kouření u diabetiků významně zvyšuje riziko poškození cév a urychluje vývoj ischemické choroby srdeční,  dolních končetin a cévní mozkové příhody. Kouření urychluje vývoj aterosklerozy, snižuje hladinu HDL cholesterolu v krvi, zvyšuje krevní tlak, zvyšuje glykemii. Dále  způsobuje rakovinu plic,  chronický zánět průdušek, rozedmu plic, nádory hrtanu, předčasné porody. Rozhodnete-li se přestat kouřit, pomocnou ruku vám podají poradny pro kuřáky, které bývají mimo jiné přidruženy ke kardiologickým, interním a plicním oddělením nemocnic.

Srdečně-cévní onemocnění sice patří mezi nejčastější příčinu úmrtí v České Republice a výše uvedené rizikové faktory se nesčítají, ale násobí. Dobrou zprávou je, že řadu rizikových faktorů vedoucích k těmto smrtelným onemocněním jsme schopni sami ovlivnit. Každý člověk se může zamyslet nad svým životním stylem a pokusit se ho zlepšit a současná lékařská péče mu v tom bude nápomocna. Jedním z důležitých předpokladů účinné  prevence i léčby  je zájem každého jedince o vlastní zdraví a jeho znalosti, jak je možné danému onemocnění předcházet.