PAD
Antidiabetické tablety pro nemocné diabetem 2.typu
MUDr. Lucie Sobotková
Každým rokem v České republice přibývá přes 50 tisíc pacientů s cukrovkou. Diabetes mellitus není jednou nemocí, ale souborem onemocnění, přičemž největší podíl – cca 90% tvoří lidé trpící diabetes mellitus 2.typu. Největší přírůstek nemocných je právě ve skupině diabetiků 2.typu, což je choroba, která vzniká na základě geneticky daných dispozic v kombinaci s nezdravým životním stylem. Rizikové pro vznik diabetu je zejména nevhodné stravování s nadbytkem tuků a jednoduchých cukrů, přejídání, nedostatek pohybu. Cukrovka má řadu těchto rizikových faktorů společných s dalšími poruchami jako je obezita, vysoká hladina tuků a cholesterolu v krvi, vysoký krevní tlak atd., tato onemocnění zahrnujeme pod pojem metabolický syndrom.
Jestliže je zjištěn diabetes typu 2, nejde o nedostatečnou produkci inzulinu v těle. Příčinou je rezistence, necitlivost buněk těla na inzulin, což je hormon snižující hladinu cukru v krvi. Rezistence je částečně dědičná, je-li během života posílená špatným životním stylem s nedostatkem pohybu a obezitou, vyvine se diabetes 2.typu.
V důsledku rezistence jsou inzulinové buňky řadu let vyčerpávány přehnanou produkcí inzulínu. Když již nedokáží vyrobit dostatek inzulínu, který by byl schopen snižovat hladinu cukru v krvi vznikne diabetes. Tento proces obvykle trvá několik let a dokonce i první roky probíhajícího diabetu mohou být bezpříznakové „vysoká hladina cukru nebolí“, ale k poškození řady orgánů již dochází. U diabetes mellitus 2. typu se tedy jedná se o kombinovanou poruchu metabolismu, kdy je přítomna rezistence na inzulín a současně slinivka není schopna dodat tělu dostatek inzulínu, je narušena rovnováha vnitřního prostředí a v krvi se objeví vysoká hladina cukru – takzvaná hyperglykémie.
Základem léčby diabetes typu 2 je dieta s omezením jednoduchých cukrů a tuků a pohyb. Pokud nemocný tato režimová opatření dodržuje, mělo by dojít k úbytku tělesné hmotnosti s následným snížením rezistence.
Pokud se ale nedaří dosáhnout uspokojivé kompenzace dietou a režimovými opatřeními, podávají se nemocným perorální antidiabetika (PAD), tablety snižující hladinu cukru v krvi různými mechanismy. Tyto léky snížením krevního cukru dokáží i omezit vliv tohoto vysokého cukru na tělo, to znamená dokáží snížit riziko komplikací ke kterým vede cukrovka. Jedná se zejména o selhání ledvin, poruchy zraku až oslepnutí, rozvinutí nehojících se vředů nohou – takzvaný syndrom diabetické nohy, vyšší riziko onemocnění srdce, onemocnění nervů, poruchy erekce a další. Tablety nelze považovat za náhradu inzulínu, ten v jiné než injekční (a nyní v posledních fázích výzkumu i inhalační) formě nemáme k dispozici. V případě, že nemocný má cukrovku delší dobu a nemoc se horší, přistupuje se k rozšíření léčby buď kombinací tabletek nebo k léčbě inzulínem.
Při léčbě některými druhy perorálních antidiabetik se může zvyšovat chuť k jídlu a pokud narůstá i hmotnost, snižuje se ještě více i citlivost tkání na inzulín a zvyšuje se hladina cukru v krvi. To může přimět lékaře zvýšit dávky tablet a bludný kruh se uzavírá. Slinivka je nucena produkovat vyšší a vyšší množství inzulínu na který je ale tělo nedostatečně citlivé, dochází k vyčerpání slinivky a je nutné přejít na léčbu píchaným inzulínem. Východiskem je ale redukce hmotnosti, díky které se obnoví citlivost tkání na tělem vyráběný inzulín a je možno snížit množství tablet, případně přejít jen na léčbu dietou.
Při léčbě tabletami může při porušení režimových opatření dojít k hypoglykémii. Znamená to, že účinek tablet „přestřelí“ – hladina cukru v krvi je příliš nízká. Hypoglykémie se projeví pocitem hladu, vnitřního třesu, slabosti, spavostí, nesoustředěním, někdy agresivity a může dojít i ke vzniku bezvědomí. První pomocí je podání jednoduchého cukru – například několik doušků koly, kousek čokolády. Časté, těžké hypoglykemie ničí zejména mozkové buňky.
Perorálními antidiabetiky nemohou být léčeny osoby trpící současně vážným poškozením ledvin, nervů (neuropatií), syndromem diabetické nohy a těhotné ženy. Také po dobu vážnějších infekcí či operací jsou pacienti obvykle na přechodnou dobu převáděni na léčbu inzulínem.
K dispozici máme několik skupin tablet, které fungují na základě různých mechanismů, proto je s výhodou i kombinační léčba. Základním pilířem léčby diabetu tabletami jsou léky snižující inzulínovou resistenci. Nepostačují-li k optimálnímu snížení hladiny cukru v krvi, lékař obvykle přidá lék zvyšující hladinu slinivkou vyrobeného, ale zatím ve slinivce uskladněného inzulínu. Dále máme k dispozici i další skupiny léků – léky zpomalující vstřebávání sacharidů ze střeva a léky zpomalující vyprazdňování žaludku a současně zvyšující produkci inzulínu.
1. Léky snižující inzulínovou resistenci.
Do této skupiny patří preparáty dvou typů: metformin a glitazony Účinekem metforminu je snížení inzulínové rezistence především ovlivněním jaterního metabolismu. I proto by nemocní užívající metformin měli vyhýbat konzumaci alkoholu. Metformin je velmi účinným a osvědčeným lékem, je lékem volby u obézních diabetiků, protože napomáhá redukovat tělesnou hmotnost. Nezpůsobuje hypoglykémie. S výhodou se používá v kombinační léčbě. Nežádoucí účinky nebývají časté, pokud se s nimi setkáme, jedná se zejména o zažívací obtíže – nevolnost a průjem. Často po nějakém čase či snížení dávky odezní. Lék nelze použít u pacientů s pokročilejší ischemickou chorobou srdeční, chronickou obstrukční plicní chorobou, postižením ledvin a jater. Preparát je podáván 1-3x denně, pod řadou obchodních názvů (Glucophage, Metformin, Siofor…)
Glitazony jsou představitelé novější lékové skupiny. Výsledkem působení těchto preparátů je opět snížení inzulínové resistence. Mechanismem účinku je ovlivnění určitých nitrobuněčných genů, které následně zprostředkovávají jejich pozitivní efekt. K dispozici máme v naší republice rosiglitazon a pioglitazon ( obchodní název Avandia a Actos). Existují i fixní kombinace s metforminem v jedné tabletě (Avandamet, Compeact ). Preparáty se užívají obvykle v jedné denní dávce a efekt jejich nástupu je patrný většinou až po několika týdnech užívání. Tyto léky nesmí být předepisovány pacientům s těžším srdečním, jaterním a ledvinovým onemocněním.
2.Léky zvyšující produkci inzulínu. Do této skupiny lze zařadit deriváty sulfonylurey a glinidy.
Mezi deriváty sulfonylurey patří celá řada preparátů, které působí na úrovni buněk slinivky a nutí ji k uvolňování většího množství inzulínu. Tyto přípravky obvykle přidáváme, pokud samotná léčba metforminem nestačí ke kompenzaci glykémie. Na rozdíl od předchozích dvou skupin mohou deriváty sulfonylurey vyvolávat hypoglykémie. Proto je nezbytné, aby každý pacient, který je užívá pečlivě dodržoval diabetický režim včetně dietního a dále by měl být instruován diabetologem nebo dietní sestrou jak postupovat v situaci, kdy je dietní režim narušen. Tedy v případě, kdy diabetik nepřijímá potravu – například před vyšetřením, při nevolnosti se zvracením či průjmem, pak by neměl tento lék raději užít, protože riziko hypoglykémie se zvyšuje. Moderní zástupci této lékové skupiny se užívají 2x či 1x denně. Příkladem může být starší glibenklamid (Glucobene, Maninil), glipizid (Minidiab), glimepirid (Amaryl, Glymexan, Amyx), gliquidon (Glurenorm), gliklazid (Diaprel). Ani tyto léky nelze užít při výraznějším poškození ledvin (s výjimkou gliquidonu), srdce či jater.
Glinidy (nateglinid – Starlix, repaglinid – Novonorm) zvyšují produkci inzulínu. Oproti většině sulfonyureových preparátů mají rychlý nástup účinku , velmi účinně ovlivňují glykemie po jídle. Nemají vliv na hladinu cukru na lačno. Užívají se třikrát denně.
3. Léky zpomalující vstřebávání sacharidů
Zástupcem této lékové skupiny je akarboza (Glucobay) . Tento lék dokáže blokovat střevní enzymy štěpící sacharidy ve střevě. Výsledkem je zpomalený proces trávení ve střevě s pomalým a neúplným vstřebáváním cukrů. Dobře ovlivňuje glykemie po jídle. Nezpůsobuje hypoglykémie. U nás není příliš oblíbena, jednak pro vyšší doplatek, jednak pro nepříjemné zažívací obtíže – nadýmání, průjem. Tento nežádoucí účinek ale může mít i výchovný efekt – obtíže jsou totiž spojeny s nedodržováním diety.
4. Léky zpomalující vyprazdňování žaludku a zvyšující sekreci inzulínu
Účinek těchto nadějných látek se odvíjí od ve střevě uvolňovaného hormonu GLP-1 (glucagon-like-peptid 1), hormonu produkovaného střevem. Jeho uvolňování je stimulováno příjmem potravy. Má v těle řadu funkcí, k nejvýznamnějším z hlediska diabetu patří ovlivnění pohyblivosti žaludku a střeva a tím rychlosti průchodu sousta trávicím traktem a schopnost zvýšit sekreci inzulínu. Kromě zlepšení vyplavování již připraveného inzulínu ze slinivky je schopen stimulovat slinivku k další tvorbě inzulínu a dokonce má pozitivní vliv i na tvorbu nových buněk slinivky. Dalším efektem je urychlení nástupu pocitu sytosti a s tím spojený úbytek hmotnosti. Tento hormon je ale ve své přirozené formě velmi rychle rozkládán enzymem nazývaným DDP4 (dipeptidylpeptidáza 4). Bylo zjištěno, že diabetici ze zatím ne zcela jasných důvodů mají v těle nižší hladiny GLP 1.
Po poznání tohoto mechanismu se výzkum možností ovlivnění hladiny GLP 1 rozdělil do dvou větví. Výsledkem jsou zatím cesty jak ovlivnit hladinu cukru v krvi. Nyní i u nás můžeme od října tohoto roku využít inhibitor DDP4 – sitagliptin (Januvia), který se podává ve formě tablety užívaný jednou denně. Tato látka zablokuje tělu vlastní DPP4, který nemůže rozkládat hormon GLP 1 a díky tomu je prodloužena doba jeho účinku. Ve světě se již používá několik let a pro vstup na náš trh se připravuje exenatide (Byetta), analog GLP 1. Tato látka, připravená metodami genového inženýrství má na rozdíl od přirozené formy hormonu dvanáctihodinový účinek a funguje obdobně jako přirozený hormon. Aplikuje se dvakrát denně injekčně do podkoží. Sitagliptin ani exenatide nezpůsobují hypoglykémie. Jsou určené do kombinační léčby s ostatními tabletami. Nesmějí se podávat pacientům s vážným poškozením jater či ledvin.
Je zřejmé, že léčba perorálními antidiabetiky je nedílnou součástí komplexní léčby diabetiků 2.typu. Paleta léků je široká, s řadou možností jak ovlivnit hladinu cukru v krvi. Léky jsou však jen jednou ze základních intervencí a nemocný nesmí nikdy zapomínat na dodržování dietních opatření a dostatečnou pohybovou aktivitu. Bez nich nebude účinný ani nejmodernější lék.